诉源治理视角下保险纠纷调解的困境突围

   诉源治理视角下保险纠纷调解的困境突围

——从z县法院交通事故损害赔偿“网上数据处理一体化”试点谈起

 

论文提要:本文以涉保险占比高的交通事故纠纷为研究对象，从制度环境、市场环境、社会环境、司法环境为视角阐述保险纠纷调解适用的必然性和可能性，以z县法院交通事故损害赔偿“网上数据处理一体化”试点为样本，对照各地试点指出目前保险纠纷调解面临的统一困境，并结合诉源治理下各社会治理主体责任缺失的具体表现作深入分析。后通过“刺猬法则”的启示，从实务角度提出对策以构建适应基层社会治理的保险纠纷调解机制。（全文一共9945字）

关键词:道交纠纷;“一体化处理”；保险纠纷调解；机制构建

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以下正文：

 

            

 引言

 

当前，大数据在社会治理中为高效快捷处理纠纷提供契机，全国多地在探索结合大数据处理纠纷中逐步形成当地模式。以西部人口大县z县法院为例，其受理的涉保险纠纷案件中以道路交通事故责任纠纷（下称：道交纠纷）尤为突出（1）。Z县法院被确定为全省交通事故损害赔偿“网上数据处理一体化”（下称：一体化处理）试点法院后，形成了“1244”基本架构（2）模式。一旦发生交通事故纠纷，便启动“一体化处理”平台在线调解机制。但试点运行半年来，该平台调解案件仅32件，司法确认19件。调解案件数量不及预期效果所折射的调解困境不容忽视，由此，本文在诉源治理视角下，以交通事故损害赔偿的“一体化处理”试点为研究样本，剖析保险纠纷调解之困境，并从实务层面提出突破之策。

一、温润的土壤：保险纠纷适用调解的必要性和可能性

道交纠纷涉及保险公司比例高（3），本文以道交纠纷为分析对象，由道交纠纷中保险纠纷调解参与经验以此探索适用其调解路径与创设程序。近年来，各地先后结合大数据适用保险纠纷调解化解矛盾纠纷，可见保险纠纷调解已然为大势所趋。

（一）制度环境：“枫桥经验”开启“非诉挺在前”的诉源治理新体系

改革开放的40年间我国社会与政治发生了深刻的变化和转型，值得关注的是民事司法的“诉讼爆炸”(4)。从法院受理的案件来看，甚至滥用民事诉权行为的陆续发生(5)。近年来法院通过人力资源的增加、审管工作的强化等措施对缓解人案矛盾起到一定效果。但在任何社会，最大量的纠纷不可能指望法院大包大揽(6)。

法院通过自身司法活动发挥治理功能，但纠纷仅依靠人民法院通过审判活动解决是不够的。“枫桥经验”为基层司法治理充实和丰富了制度供给：参与社会治理中，通过各类基层组织与法院发挥其专业技能相结合，基于法律的公私合作为特定治理目标以实现源头治理（7）。基层社会治理的制度资源主要依靠“多方执行”（8）的社会规范。保险纠纷调解运行过程中，将公安交警、医疗鉴定等社会力量吸纳到非诉纠纷解决机制中来，矛盾纠纷作层层剥离作阶段性处理，从而最大限度前端性化解矛盾，从源头上、根本上解决矛盾。

   （二）市场环境：保险纠纷适用调解的效率分析

   （1）诉讼化解矛盾的成本分析

 

项目种类多。	医疗费、精神抚慰金、残疾（死亡）赔偿金、三费等多个项目
流程多	保险、鉴定、医疗、司法、法院、交警等多个部门
争议大	由于城乡差异以及保险公司之间的赔付差异对赔付标准争议大
鉴定比例高	据z县法院数据统计，2015-2018年移送鉴定数占当年道交纠纷数分别为72%；73.4%；83.8%；86.8%。呈现逐年上升趋势。

图1:道交纠纷特征

时间成本：道交纠纷的特征决定其诉讼时间长（9），时间成本支出大；经济成本：包括直接成本与间接成本。诉讼中保险公司所支出包括赔偿款、鉴定费、交通费、律师费等直接成本，以及败诉所产生的其他间接经济成本。2017-2018年，包括z县在内的N市保险业通过法院判决（含一审、二审）的涉保案件金额为6284.89万元；信用成本：信用度持续下滑。据笔者以抽样的103份保险合同纠纷判决书（10）的整理和分析，保险公司败诉率达七成。N市地区2017-2018年判决保险公司胜诉率仅20.53%。

 

图2：含鉴定的道交纠纷平均审理天数和占比情况

（2）判决后实际到位率低

   诉讼效率低表现在：上诉率增高。据统计，2015-2018年判决案件上诉率持续增高，矛盾纠纷延续到了二审、发回重审，案件审理天数拖长。此外，执行到位率低。据统计，z县2015-2018年道交纠纷执行到位率为16.3%。在无法满足受害方赔偿要求的情况下，受伤方便用尽现有救济手段如上访信访，致使判决后实际到位率极为低下。

（三）司法环境：诉调对接不畅通

1.存在保险纠纷适用调解前置的空间

据统计，z县2015年-2018年保险公司涉案数占当年交通事故收案数比例高（图3所示），诉讼中调撤率高（图4所示），诉讼调撤率基本在50%以上。这说明适用保险纠纷调解的空间是存在并可足够拓展的。将诉讼中可调解矛盾运用非讼方式追本溯源地从早、从根上解决，从而将非诉方式挺在前。因而我们应尽快将保险纠纷调解前置适用到化解矛盾纠纷中去。

             

图3 :z县道交纠纷收案情况

 

图4： z县道交纠纷调撤情况

2.“一体化处理”为保险纠纷调解前置提供平台支撑

保险纠纷调解前置是“一体化处理”中的重要一环， “一体化”试点改革恰恰为保险纠纷调解提供了平台契机。近年，杭州、浙江、北京等多地先后建立道交纠纷“一体化处理”平台，为保险纠纷前置化解提供了可借鉴的宝贵经验。

  （四）社会环境：保险合同之争背后的蝴蝶效应（11）

据银保监会官网《2018年度保险消费投诉情况的通报》，2018年保险合同纠纷投诉86491件，占投诉总量的比例97.78%。当理赔问题衍生为纠纷案件的口口相传，保险公司“这也不赔，那也不赔的”的社会形象由此生成。笔者以对103份保险合同纠纷判决书的整理和分析，总结该类纠纷发生之因，揭开理赔难之惑。

图5：理赔难高发争议区

理赔争议高发区集中表现为：免责条款、提示说明义务、格式合同。究其原因主要为两类：一类是保险代理人忽视承保规范包括未尽提示说明义务、未对保险标的验标等；二类是理赔查勘环节中对免责情形证据收集固定的缺失。

1.保险代理人专业性不足

保险代理人专业化不足造成保险销售和理赔内容之间的信息壁垒。保险合同为格式合同，保险公司对于合同条款和费率的制定“晦涩难懂”，而推销保险的承诺与保险合同承保内容却是大相径庭，在重要条款中亦未尽到提示和说明义务。此外，司法实践中，还存在由于业务员代为签字或者条款未送达情况，导致保险公司的败诉。

3.证据收集、固定欠缺

保险理赔勘查人员未能及时对第一现场勘验，导致不知保险事故的最初损失状态，致使理赔工作的被动局面。此外，在人伤查勘环节，人伤查勘人员不及时对伤情、鉴定、伤者是否挂床等情况进行跟踪及时收集证据，就很难发现真实状况，在参与处理纠纷中会出现事实模糊不清而保险公司无证据提供的不利情形。

二、困境检视：z县为代表的基层组织道交纠纷“网上数据一体化”运行反思

（一）  样本对照：以z县为代表的基层组织试点进程

1.运行模式

2012年，z县法院联合多部门共同设立“道路交通事故联合委员会”，创设独具地方特色的“三调合一”（12）模式。2018年，Z县法院探索构建 “一体化处理”的“1244”基本架构。同时，当地县委县政法委将 “一体化处理”工作纳入了全县诉源治理的工作方案。

图6：试点时间轴

2.平台运作流程

事故发生后，交警运用平台主导调解，并录入案件原始材料。运用平台内置理赔计算器，当事人可对案件结果形成预判，在此基础上调解员对纠纷各方进行调解。

 

图7：“一体化处理”流程图

3.z县试点模式与其他各地试点对比参照

（1）异同点：

 

 

 

 

 

图8：各地试点对比

 

 

 

(2)通过各地模式对比：全国各地试点各行其是，表现在：各地在保险纠纷调解的适用原则、主导调解主体、平台搭建模式、适用程序、适用流程无统一规定。

 

 

 

 

图9：各地“一体化处理”试点模式

（二）困境反思：社会治理主体在试点调解中责任不到位

    在保险纠纷调解机制的建立中，各社会治理主体分别担当

不同职责，但在以z县为代表的基层组织试点进程中，出现各治理主体不同程度的职能缺失问题。

1.政治职能缺失

（1）认知差异：难以构建共同认识

县委县政法委成立了平台工作领导小组（13），并出台了联席会议文件。由于公安交警、司法行政以及人民法院分属不同职能性质的部门，处理问题视角难免有所差异。鉴于“一体化处理”的工作领导小组和联席会议成员产生时间不久，尤其是行政调解在道交纠纷化解中长时间起主力军的前提下，短时间内难以构建起适用大数据平台来调处道交纠纷的共同认识。

    （2）级别限制：难以协调跨区域、级别部门

z县在对外联系特别是跨区域、级别的部门单位时，其他地区未进行试点改革，导致一部分案件无法协调运用平台进行调。调解过程中，出现保险公司依据保险行业规则对调解的部分项目不认可、不同保险公司之间对分担的赔付比例存差异的情况。即使保险公司代理人是特别授权也无法及时确认协议内容，因保险公司对调解金额限制较严，譬如保险公司内部的权限限制(14)

2.机构职能缺失

（1）行政调解埋下“隐患”

在交警部门主导的行政调解处理的主要是争议不大、伤者伤势较轻的、赔偿数额确定的一类案件，试点面临困境如下：第一调解协议有漏洞，易引发次生矛盾。调解协议的拟定需根据交警出具的事故责任认定书，但是有的事故并未出具认定书，责任认定不明给调解协议带来模糊界地，也为后面进入诉讼的案件留下“后遗症”（15）。第二当事人对调解结果不满，矛盾并未真正化解。行政调解中过分强调了平息纠纷，在赔偿标准、赔偿项目上不统一。尤其是在机构改革后，乡镇一级的交警队合并到乡镇派出所。派出所民警身兼数职、专业化较差，达成的调解协议有失偏颇。第三调解协议未进行司法确认。协议效力未经确认，易使案件再次流入司法程序。

(2)调解组织留下“空白”

人民调解组织作为在矛盾纠纷多元化调处中的元老级人物，是根基最为深厚的非诉讼纠纷解决主体。

司法实践面临问题有：其一，调解员管理留白。机构改革后大调解中心撤销，目前调解员人员选任、管理、考核、培训无明确部门接管。现调解员由司法局或法院推荐上岗，普遍欠缺相关专业知识；其二，调解组织单一。据当事人不同诉求需要多样化的调解组织，同时要适应智慧法院建设需要，因此传统的调解组织在主导调解中难免无从适应。

3.社会职能缺失

保险公司法律风控认识不到位降低调解质量，保险公司作为社会治理的关键一环，对于推进改革试点具有重要作用。其问题主要表现在：

（1）调解理念不更新：保险公司呈消极态度，不愿意主动适用平台处理纠纷。笔者以在N市参与诉讼较多的保险公司的158名业务员作问卷调查（16）。在两项问卷结果中，可得出：保险公司并不特别认可在“一体化处理”化解纠纷的优势；保险公司业务员更愿意“私下与纠纷一方协商”，究其原因，保险公司以消极的法律风险防控作为行动指南。保险业务员素质较低且观念未转化，认为从事故发生起就参与平台处理会留痕，会承担不必要的责任。  

（2）调解规范性缺失：保险公司行业调解缺乏规范性。规范性文件缺失：目前各保险公司对赔偿标准、赔偿项目中规定不一，调解适用中自然也不能统一；此外，行业调解利益指向性严重。行业调解保险公司占主导地位，以公司经济利益放首位的调解观念致使调解协议内容与预判结果相差较大，矛盾并未平息为后续诉讼的产生埋下隐患。

4.司法职能缺位

    在“一体化处理”平台运行过程中，人民法院主要存在以下问题：

  （1）制度困境：其一，程序缺失：受理范围和时限不明。没有明确的受案范围，将所有纠纷无一例外不加区分地纳入到保险纠纷调解，导致调解的不规范和调解资源的浪费；调解时限不明造成调解效率低下； 其二，审查缺失：诉调对接衔接不畅。在司法确认环节，当事人申请的司法确认案件办理时限不明，材料移交法院、登记、移送、裁定等均无时限规定。

(2)组织缺失：办案人员缺位。立案办案组织分散，立案部门没有专人负责道交纠纷调解立案，试点中还出现了承办法官已显示案件但立案庭未作登记的情况。办案人员对操作流程还不熟悉，也没有配备相应的可供承办法官操作的外网电脑。

（3）技术缺失：平台漏洞多。信息壁垒未能打破：目前z县搭建的平台仍没有与保险公司、鉴定机构等实现对接，其数据无法进入该平台；平台智能化较差：在系统操作过程中发现系统无法自动更新（17）数据，操作中个案录入信息中需手动输入数额（18），系统只作汇总处理。

三、刺猬法则的引入与应用：诉源治理视角下保险纠纷调解的实务突破

（一）刺猬法则启示：调解与诉讼应当保持适度距离

刺猬法则：两只困倦的刺猬，由于寒冷而拥在一起。可因为各自身上都长着刺，于是他们离开了一段距离，但又冷得受不了，于是凑在一起。几经折腾，两只刺猬终于找到一个合适的距离：既能够相互获得对方的温暖又不至于被扎。

 

图10：刺猬法则启示之图景

如何看待在保险纠纷中调解与诉讼之间的关系？如同满身是刺的刺猬，他们需要界定的距离奔跑到对方的身边，这种距离叫做“均衡性”（19）；如何避免自己的刺会刺到对方？这种预防措施叫做“可适用性”；如何能够保持这样适当的距离使得两只刺猬之间和谐取暖？叫做“可持续性”；刺猬从起点到跑向对方适当距离并互相取暖的路径叫做“一致性”。

1.两只刺猬为取暖而选定的距离需要一个标准以保证距离足够“适度”。调解与诉讼之间是一种互补关系，调解不能替代了法院审判程序，而是有效审判制度的辅助工具；而诉讼是维持调解正常运作的有力保障，同时也要起到监督指导效果。诉与调之间距离要适度，在满足各方参与主体需求的情况下找到标准，从而在整合“刺”的个体诉求中维持诉与调的平衡。

2.两只刺猬在珍护自己的“刺”的同时如何保障自己的

“刺”不伤人而是护己？也就是说参与主体之一的保险公司在法律风控中应当寻求与被保险人利益最大化的平衡。保险公司作为“商事中的人”，存在的惟一目的和最终目标就是获利。营利性这一特点是商事主体的灵魂（20）。保险公司在参与市场竞争中必须接受法律法规约束，维护被保险人利益并建立良好信誉能获得更低成本。因此合规治理应成为保险业公司治理的一项基本要求。

3.两只刺猬已相互取暖并选取适当距离的时候，如何能够确保这样的“和谐”能够持续？那就需要有保证其稳定运作的机制。第一，调与诉应当是连贯、相互作用的系统，人民法院的诉调对接必须是持续、能动、有效的。调到诉的流程连贯一致，程序合法有效；诉调中的证据效力连贯一致。譬如诉前调解中组织当事人确认的鉴定意见书，到了诉讼可确认其效力以防止重复鉴定的问题；第二，大数据平台为诉调对接提供合适机会。在考虑经济效益和案件轻重缓急的情况来适用大数据平台；第三，确立统一规范的调解机制。在逐步形成 “多调合一”中，吸取“枫桥经验”的同时探索并建立适合保险纠纷调解的非诉纠纷解决机制，确立调解的统一原则、责任主体、操作程序、运作流程、考核机制等。

（二）实务突破一：考量“数据治理”原则前提下实现数据有效共享

在数字经济全球竞争背景之下，需要将大数据思维与技术

应用到社会治理和决策中去（21），实现数据治理不仅仅是人民法院在加强矛盾纠纷源头预防和前端化解进行诉源治理的需要，也是各界提升社会治理能力、再造公共服务模式的刚需。

     1.考虑合法性前提下实现数据有效共享

数字治理应当符合形式合法，作为新型治理方式，数字治理须合乎法律底线。其一，搭建大数据平台需注重大数据安全管理，包括数据权限的管理和敏感数据分级、系统敏感性分级（22），形成数据质量管理制度和规范，从而共享能够共享的有效数据。其二，关注数据透明流通与不公开事项之间的平衡。结合司法公开事项尽量提高数据的公开度，除涉及商业秘密、个人隐私、国家机密外原则上一律公开，由此才可打破有效数据壁垒，从而实现各参与主体的数据有效共享。

2.考量适度因素下实现数据合理共享

    正如“刺猬法则”启示中两只刺猬为寻求合适的距离以保

证取暖一样，非诉调解的多元法理价值之一—程序公正，程序

公正是一种“过程价值”（23），这个过程体现经济成本问题，意味着以最少的人力、财力、物力在最短时间内最大程度满足自身的需求。对于“一体化处理”的数据共享，并不是要求所有的案件都需要进入大数据平台进行处理。第一，在不具备调解的基础条件下的案件如涉及一方下落不明、涉刑事犯罪等不可调案件，无需进入大数据平台；第二，在交警部门利用“快赔快处”程序当场处理等不涉及人伤的案件，无需进入大数据平台。

（三）实务突破二：社会治理主体协力实现“共建共治共享共赢”

1.构建党委领导机制

充分发挥联席会议制度的作用，在党委的统一领导下在司法行政确立统一的调解机制，协调保监保险行业协会，疏通保险公司调解的不利因素，创造保险行业调解的便利环境。安排部署协调各部门工作事宜和平台日常操作工作，及时汇报在各机关部门协调中出现的问题，以便及时交流探讨改正。

2. 确保行政调解规范性

交警主导的保险纠纷调解中，要保证调解的规范性应当要

做到调解员的专项化、法院培训的定期化、平台应用的适度化。交警需调配专项力量确保调解人员知保险理赔、懂操作规程、熟交通法规，以保证交通事故责任认定书的效力；在调解机制构建中，设置交警部门为调解点，由调处中心的法官定期对调解员法律培训；引导当事人适用平台内设的赔付计算器和鉴定，适用鉴定的案件统一引导当事人确认鉴定意见的效力，该效力可延续及诉讼阶段的证据效力，避免因重复鉴定深化矛盾。

3. 构建保险公司法律风控机制

    保险公司应进行诉讼前预防机制为主的风险机制构建，在

承保工作中做好告知义务提示，在理赔环节中掌握证据，将诉讼风险发生几率控制较低水平。

（1）完善制度流程。明确保险公司合规部门和合规责任人，保险公司在履行提示义务、明确说明义务、加强验标环节管理上应有详细的流程规定。（2）提高理赔服务质量。坚持依法合理赔付，提高理赔管控质量和赔付的效率。在理赔调查程序、查勘环节注重证据的收集与固定。（3）提升案件调解效能。对保险代理人、一线调解人员、法务人员专业化打造，对无异议案件中加大诉前调解力度；争议较大案件中，应注重庭前审查证据，法庭调查和法庭辩论运用保险原理、法律法规及保险条款平衡对方合理期待值从而提高调解率。

（四）实务突破三：诉源治理中法院的推动与指导“非诉”方式的权责范围

1.逐步统一的赔偿标准

在推动诉源治理中法院具有不可推卸的排头兵的职责，在保险纠纷调解中关乎受害人切身利益的赔偿理由、赔偿项目、赔偿标准方面，特别是残疾（死亡）赔偿金赔付标准中逐步探索统一交通事故损害赔偿案件城乡标准，根据侵权法和最高法相关司法解释下明确规定虽为农村户籍但可参照城镇户籍赔偿标准的例外情形，作为积极突破城乡二元结构的尝试。

2.协调推进便捷式机制应用

    大数据平台搭建的再完善，需要鉴定和理赔机制应用的确立。对审结案件当事人通过平台在线发起的理赔申请，保险公司核赔支付时间缩短至司法确认完成后24小时内，有效减轻当事人诉累，并确保每个流程和节点当事人可以实时查看、实时监督，确保调解过程的公开透明，大大提高司法公信力。

3.实现诉调对接的有效衔接

非诉方式对化解矛盾纠纷是一种有效补充，人民法院须使其既能发挥非诉处理矛盾的独特优势，又能确保其在法律运行轨道内进行调解，并与诉讼有效有序衔接。人民法院明确规定当事人申请司法确认案件的办理时限，在当事人申请提交司法确认申请的当日，即将相关材料移交法院初审、立案登记、移送办案组、法官裁定时间、电子送达以及案件扫描上传的节点时间均要有明文规定。

（五）实务突破四：“枫桥经验”调解机制在保险纠纷调

解中的完善

图11：保险纠纷调解机制运作流程

目前，诉讼作为解决纠纷的方式得到了前所未有的重视（24），保险纠纷调解机制应围绕“枫桥经验”构建统一的多元纠纷矛盾化解机制。

1.明确统一操作规程。明确进入“一体化处理”的案件范围，各参与主体统一适用平台赔偿标准予以调解。各调解点达成协议后可申请司法确认；各调解点无法达成协议，案件流入调处中心的专业人民调解进行再次调解，无法达成的进入诉讼，达成的一键司法确认。

2.设置处理中心。由公安交警、司法行政、保险行业协会、人民法院的相关负责人组成中心小组，负责协调、组织以及管理日常工作。

3.以专业人民调解为轴心，发展调解点。以吸纳经验丰富的人民调解员和专业法官组建专业人民调解委员会，作为调解轴心。在交警大队建立专业调解室，配备专人专调专责；在保险公司设置保险点，选任经验丰富的业务员专项调解；在诉前立案设置引导点，专人负责对保险纠纷立案调解。

4.建立配套保障机制。采用第三方机构聘用向社会吸纳调解员，选任后颁发专项调解证，必须持证上岗；确立以培代补机制。司法行政机关作为管理考核部门，加强与保险公司的日常业务对接，同时人民法院建立定期培训工作机制。